구비서류
항목 | 구비서류 |
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동의서 양식 | HWP 동의서 다운로드️ DOC 동의서 다운로드️ |
위임장 양식 | HWP 위임장 다운로드️ DOC 위임장 다운로드️ |
※ 의료법 시행규칙에 지정된 별지 서식이 아닌 동의서 및 위임장은 법적으로 효력이 없습니다.
※ 의료법 제21조 동법 시행규칙 제13조의 3에 의거 다음과 같은 서류를 준비해야만 의무기록 사본 발급이 가능합니다. (미지참 시 사본 발급 불가)
※ 영상 CD만 발급하는 경우 환자 개인정보보호를 위해 '환자 신분증 사본'을 반드시 제시 바랍니다.
- 환자 방문 : 본인 신분증
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대리인 방문 : 환자 신분증 사본, 대리인 신분증
(보험사 직원의 경우 환자의 영상 CD 발급 시 '환자신분증/신청장신분증/동의서/위임장' 지참 바랍니다)
※ 학생증 지참 시에는 본인 사진과 성함, 생년월일이 나와 있어야 하며, 생년월일 미기재 시 반드시 주민등록 등본 지참해야 합니다.
환자 본인일 경우
신청자 | 구비서류 |
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환자본인 | 본인 확인을 위한 국가에서 발급한 신분증 (주민등록증, 운전면허증, 여권 등) |
환자의 동의를 받는 경우
신청자 | 구비서류 |
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환자의 배우자, 직계 존속·비속 또는 배우자의 직계 존속 |
※ 형제자매, 사위, 며느리는 직계가족의 범위에 들어가지 않습니다. 이점 유의하시기 바랍니다. |
환자가 지정하는 대리인 |
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환자의 동의를 받을 수 없는 경우
- ※ 환자의 동의를 받을 수 없는 경우에는 환자의 직계가족만이 병원에 방문하여 신청 가능합니다.
- ※ 형제자매, 사위, 며느리는 직계가족의 범위에 들어가지 않습니다. 이점 유의하시기 바랍니다.
신청자 | 구비서류 |
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환자가 사망한 경우 |
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환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환·부상으로 자필서명 할 수 없는 경우 |
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환자가 행방불명인 경우 |
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환자가 의사무능력자인 경우 |
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구비서류 제출 시 유의사항
※ 의료법 시행규칙 제 15조에 의거 각종 증명서의 보존기간은 3년으로 보존기간 내 재발급 가능합니다.
※ 3년 경과 증명서 발급이 필요한 경우, 해당 진료과 진료 후 발급 가능합니다.
- 신분증 또는 신분증 사본은 주민등록번호 및 사진이 있는 것이어야 사용이 가능합니다.
- 국가에서 발급한 신분증 : 미성년자의 경우 학생증에 사진 및 생년월일 이름이 기재되어 있어야만 사용가능합니다. (미기재시 주민등록등본 지참)
- 친족관계증명서(가족관계증명서)는 환자 신청자간의 관계가 반드시 명시되어야 합니다.
- 건강보험증은 친족관계를 입증할 수 없는 서류이므로 인정되지않습니다.
- 환자 신청자간의 관계가 변동될 수 있으므로 의무기록 사본발급일 기준으로 3개월 이내에 발급 받은 것만 인정합니다.
- 동의서 및 위임장은 반드시 환자 본인이 작성하고 자필서명이 되어야 합니다. (지장,도장 불가)
- 동의서 및 위임장은 의료법에 명시된 법정 서식만 가능합니다.